İlgili Kişi Başvuru Formu
Genel Açıklama
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu'nun ("KVKK") 11. maddesi, kişisel veri sahiplerine (ilgili kişi) verileriyle ilgili birtakım taleplerde bulunma hakkı tanımaktadır.
KVKK'nın 13. maddesinin 1. fıkrası uyarınca bu haklara ilişkin başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verileri Koruma Kurulu'nun belirlediği diğer yöntemlerle Şirketimize iletilmesi gerekmektedir. Bu form, başvurunuzun eksiksiz ve mevzuata uygun şekilde iletilebilmesi amacıyla hazırlanmıştır.
Şirketimiz, başvurunuzu talebinizin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde sonuçlandıracaktır. Başvurular kural olarak ücretsizdir; ancak işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde Kurul tarafından belirlenen tarifedeki ücret talep edilebilir.
Veri sorumlusu sıfatıyla hareket eden Şirketimize ilişkin bilgiler aşağıda yer almaktadır:
| Alan | Bilgi |
|---|---|
| Ticaret unvanı | SAME YAZILIM VE DANIŞMANLIK ANONİM ŞİRKETİ |
| Adres | Kazlıçeşme Mah. 245. Sk. No: 5 Zeytinburnu / İstanbul |
| MERSİS / Vergi No | 7420983795 (VKN) |
| KEP | [email protected] |
| E-posta | [email protected] |
| İnternet sitesi | sameup.co |
Bu formun kullanılması zorunlu olmayıp, Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’de öngörülen zorunlu unsurları içeren başvurular da değerlendirmeye alınacaktır.
Başvuru Yöntemleri
| Yöntem | Adres | Gerekli şart |
|---|---|---|
| Şahsen / noter | Kazlıçeşme Mah. 245. Sk. No: 5 Zeytinburnu / İstanbul | Kimliğinizi tevsik edici belge ile birlikte |
| Kayıtlı elektronik posta (KEP) | [email protected] | Güvenli elektronik imza veya mobil imza ile |
| E-posta | [email protected] | Şirketimize daha önce bildirdiğiniz ve sistemimizde kayıtlı olan e-posta adresinizden |
Başvurunuzun daha hızlı yönlendirilebilmesi amacıyla zarfın veya elektronik iletinin konu kısmına "KVKK Kapsamında İlgili Kişi Başvurusu" yazılması önerilir. Bu ibarenin bulunmaması, usulüne uygun başvurunun değerlendirilmesine engel değildir.
Bölüm 1 — Başvuru Sahibinin İletişim Bilgileri
| Alan | Bilgi |
|---|---|
| Ad – Soyad | |
| T.C. kimlik numarası (yabancılar için uyruk, pasaport veya kimlik numarası) | |
| Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi | |
| Cep telefonu | |
| Telefon / faks (varsa) | |
| E-posta adresi |
Bölüm 2 — Şirketimizle Olan İlişkiniz
Aşağıdakilerden size uygun olanı işaretleyiniz:
• Web sitesi ziyaretçisi
• Potansiyel müşteri / teklif talebinde bulunan
• Müşteri veya müşteri çalışanı / yetkilisi
• Tedarikçi veya iş ortağı çalışanı / yetkilisi
• Bülten / içerik abonesi
• İş başvurusunda bulunan aday
• Eski çalışan
• Diğer: ..............................................
İlişkinin devam durumu: ☐ Devam ediyor ☐ Sona erdi (tarih: ............)
Görüştüğünüz birim veya kişi (biliyorsanız): ..............................................
Bölüm 3 — Talep Konusu
KVKK'nın 11. maddesi kapsamındaki taleplerinizden size uygun olan(lar)ı işaretleyiniz:
• Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
• Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum.
• Kişisel verilerimin işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.
• Kişisel verilerimin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.
• Kişisel verilerim eksik veya yanlış işlenmiş; düzeltilmesini talep ediyorum.
• KVKK’nın 7’nci maddesinde öngörülen şartların bulunması hâlinde kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini talep ediyorum.
• Düzeltme / silme / yok etme işlemlerinin, verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini talep ediyorum.
• Kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemlerle analiz edilmesi nedeniyle aleyhime çıkan sonuca itiraz ediyorum.
• Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi sebebiyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum.
Talebinizi ayrıntılı olarak açıklayınız:
Düzeltme talebinde bulunuyorsanız, verinin doğru ve güncel hâlini belirtiniz:
Talebinizi destekleyen bilgi ve belgeler (varsa ekleyiniz):
Bölüm 4 — Yanıtın İletilme Şekli
Başvurunuza verilecek yanıtın tarafınıza hangi yolla iletilmesini istediğinizi belirtiniz:
• Yukarıda belirttiğim adresime posta yoluyla gönderilmesini istiyorum.
• Yukarıda belirttiğim e-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
• Elden teslim almak istiyorum.
Başvurunun veya cevabın yetkili temsilci aracılığıyla yapılması ya da teslim alınması hâlinde temsil yetkisini gösteren belgenin (vekâletname, muvafakatname vb.) sunulması gerekir. Şirket, başvurunun kapsamı ve açıklanacak kişisel verilerin niteliğine göre ek kimlik veya yetki doğrulaması talep edebilir.
Bölüm 5 — Beyan ve İmza
İşbu başvuru formunda belirttiğim bilgi ve belgelerin doğru ve güncel olduğunu, Şirketinizin talebimi sonuçlandırabilmek amacıyla ek bilgi ve belge talep edebileceğini, gerekli bilgi ve belgelerin eksik iletilmesi hâlinde başvurumun değerlendirilmesinde gecikme yaşanabileceğini kabul ve beyan ederim.
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11’inci maddesi kapsamında yukarıda belirttiğim talebimin incelenerek sonuçlandırılmasını ve başvuru sonucunun tercih ettiğim iletişim yöntemiyle tarafıma bildirilmesini talep ederim.
Başvuru sıfatınız:
☐ Kendi adıma başvuruyorum.
☐ İlgili kişinin yetkili temsilcisi olarak başvuruyorum.
Yetkili temsilci olarak başvuruluyorsa, temsil yetkisini gösteren belgeye ilişkin bilgiler (vekâletname tarih ve numarası; vesayet veya kayyımlık hâlinde mahkeme ilamının tarih ve esas numarası) aşağıya yazılmalı ve belgenin bir örneği forma eklenmelidir.
Temsilcinin adı, soyadı ve iletişim bilgileri: ……………………………………………………………………
Temsil yetkisine ilişkin belge bilgileri: ……………………………………………………………………
Ad – Soyad: ……………………………………
Başvuru tarihi: ……………………………………
İmza: ……………………………………
Bu form doldurulduktan sonra yukarıda belirtilen kanallardan biri aracılığıyla Şirketimize iletilmelidir. Yetkili temsilci aracılığıyla yapılan başvurularda temsil yetkisini gösteren belgenin bir örneği forma eklenmelidir.